Category: медицина

про селекцию исследований эффективности анти-депрессантов и завышение результатов

В исследование Turner et. al 2008 года авторы задались вопросом - насколько полно и правдиво представлены исследования эффективности "анти-депрессантов", как они выбирались из общего массива полученных данных при публикациях в журналах и при анализе FDA (Food and Drug Administration - это государственная организация в США, которая может официально разрешить или запретить препарат, выпустить предупредительное сообщение о рисках, итд.)

В общей сложности они изучали исследования эффективности 12 разных препаратов, общее количество испытуемых было 12564. Результаты:

Из 74 исследований, зарегистрированных в FDA, 31% не были опубликованы в журнаналах.  37 исследований, которые по мнению FDA показали положительные результаты, были опубликованы. Те исследования, которые показали негативные результаты (за исключением трех), были либо не опубликованы в журналах вообще (22 в общей сложности), либо опубликованы таким образом что негативный результат по мнению Turner et. al был показан как позитивный (11 исследований). Если искать исследования только по тому что сейчас уже опубликовано, то суммарная статистика показывает - 94% исследований дали положительные результаты. По данным FDA - 51%.

В итоге, если оценивать литературу по тому что есть сейчас в журналах и не учитывать исследований, которые не были опубликованы, то суммарная статистика эффективности, которую считают в мета анализе (effect size)  завышена  на величину в диапазоне от 11 до 69 процентов - по каждому препарату в отдельности - и на 32% по всем препаратам в совокупности.
__

От себя - все это не означает, что SSRIs, SNRIs и другие препараты - плохие. Результаты Turner et. al тоже нужно проверять, как показывает опыт нашумевшей работы Brian Nosek о том, что все не так. Кроме того, SSRIs по цифрам double blind placebo controlled исследований более эффективны в тревожных расстройствах, чем депрессии. Тем не менее, это иследование Turner et. al показывает насколько осторожно стоит относиться к статистическим данным, насколько важно их проверять и никогда не делать выводов из одного исследования, не подтвержденного follow-up.

Еще один комментарий - называть препараты "анти-депрессантами" неправильно, это достаточно ведущий и дезинформирующий термин. Стоит говорить  SSRI, SNRI, TCA, итд. Подробнее об этом:

http://alexey5351.livejournal.com/264555.html

Иточники:
Turner, E. H., Matthews, A. M., Linardatos, E., Tell, R. A., & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358(3), 252-260.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa065779

Maryland Psychological Association list serv.

про психотерапию как одно из направлений поддержки больных раком

Я далек от высказываний о том, что "психотерапия лечит рак". На мой взгляд люди, которые это делают, ссылаются в лучшем случае на статьи с описанием единичных случаев, в которых причинность утверждать невозможно, или на разного рода недоказуемые и малонаучные вещи, включая "личный опыт", которым можно оправдать что угодно.

Делать заявления в этой области стоит осторожно. Надежда - важный фактор в совладании с раком, но давать ложные надежды, непонятно на чем основанные, не этично и служит интересам скорее тех, кто обнадеживает подобным образом, чем пациента. Пациент имеет право быть адекватно, правдиво информированным и выбрать на основании полученной информации что делать дальше.

Тем не менее, в последние несколько лет появились очень сильные сдвиги в исследованиях рака и сдвиги эти в напрвлени иммунологии. От атаки на раковые клетки напрямую, исследователи сместили фокус на активизацию иммунной системы (и возможную "настройку" ее) на избирательную атаку раковых клеток.

Cписок статей на эту тему
http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/immunotherapy/immunotherapy-ref

Какое отношение ко всему этому может иметь психотерапия? Чуть более конкретно - может ли психотерапия иметь хоть какое-то отношение к вероятности возвращения рака после успешного лечения (recurrence), продолжительносьи жизни? Можно ли измерить физиологические параметры больных раком, прошедших курс психотерапии в отличие от тех, у кого не было психологической поддержки?

Collapse )

про память еще раз

Почти год назад я писал про семинар Мэгги Зелнер о работах Lee. Назывался текст "про память подростков." Для меня иформация об этих исследованиях была очень полезной клинически, конкретно для работы с детьми, подростками и взрослыми в терапии травмы, фобиях и тревожных расстройствах:

http://alexey5351.livejournal.com/251884.html

Не менее сильная и важная вещь на мой взгляд, это лекция профессора Cristina Alberini в NYPSI трехлетней давности. Она нейроученый, биолог, психоаналитик. Если вы встречались в литературе с понятиями "consolidation" или "reconsolidation", если вы ими пользуетесь в психотерапии, диагностике или клиническом понимании психологической травмы, то полезно послушать эту лекцию. Местами будет достатоточно "наукоемко", местами слишком просто, но она обобщает основные вещи весьма полезным образом.

Как влияет сила аффекта на способность запоминать и вспоминать? Как влияет тип аффекта - позитивные и негативные эмоции? Как влияет время, прошедшее с момента первого запоминания? Что влияет на укрепление и ослабление приятных и травматичных воспоминаний? Какие есть терапевтические и фармакологические способы влиять на эти процессы? Что происходит, когда неприятное событие вспоминается и потом "пере-укладывается" обратно? Как влияет повторение и сон на эти процессы? Наконец, как все эти факторы взаимодействуют друг с другом?

Что такое память на клеточном уровне? На уровне синапса? На генетическом? На уровне нейро сети? Насколько точны воспоминания событий?

Collapse )

про Barnum (Forer) effect.

Заключается он в том, что люди воспринимают достаточно общие и расплывчатые комментарии как нечто точное и написанное или сказанное про них лично. Широко используется в астрологии, предсказании будущего, гадании, итд. Вот эти реакции - "это точно про меня!" при прочтении гороскопа, это приятное ощущение резонанса (которого хочется, в котором ощущается потребность), ощущение чуда - это с некоторой вероятностью следствие эффекта Barnum.

Collapse )

Зачем терапевту знать про McGurk effect?

Эффект довольно известный. Если он вам пока не попадался, то вот видео иллюстрация.

Кратко эффект заключается в том, что данные визуального восприятия вступают в конфликт с аудио каналом восприятия. Наблюдая за лицом говорящего с нами человека, мы бессознательно воспринимаем динамику движения губ, языка и всего моторного аппарата, участвующего в генерации звуков. Произнести звук "Б" в слоге "БА" невозможно, когда нижняя губа чуть прикушена, но мы можем ожидать в этой ситуации звук "Ф", как в "ФА" или "В" в "Ва" (в другой версии эффекта McGurk генетируется Да-Да или Га-Га, итд). Если же в аудио канале реально производится звук "Б", как в "Ба-Ба", при этом мимика визуально соответствует "Фа-Фа",  то мы перестаем слышать "Ба" и начинаем слышать "Фа". По сути это дисторсия восприятия (perceptual error), причем она скорее всего происходит на более высоком ассоциативном уровне, на котором аудио информация интегрируется с видео информацией и мозг "принимает решение" по идентификации, классификации и узнаванию внешнего стимула . Проверить эффект дотаточно легко - можно закрыть глаза и тогда восприятие меняется на "Ба-Ба", открыть и оно возвращается на "Фа-Фа". Cтатистическая вероятность того, что эффект не работает довольно низкая - он слабее работает у людей с состояием спектра аутизма,  например.



Ну отлично, красивый эффект McGurk , но причем здесь вообще психотерапия?

Collapse )

Ментализация

Оригинал взят у f3 в Ментализация
Много думаю последнее время об интеграции различных научных школ и теорий для целей психотерапии, и о том, куда развиваться после гештальта. Одно из перспективных современных направлений - mentalization based therapy, МВТ, терапия, основанная на ментализации (авторы P. Fonagy, A. Bateman). Об этом направлении в русском сегменте интернета информации довольно мало, почти все имеющиеся материалы на русский язык системно не переводились вплоть до 2014 года, когда, наконец, вышел перевод книги "Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию" (издательство "Институт общегуманитарных исследований").

Вот ссылки, которые мне кажутся информативными:



1) заметка Алексея Толчинского, в которой есть много ссылок на источники (все они на английском); вот ещё одна, там тоже много.



2) статья Пьера Марти "Ментализация и психосоматика" на сайте Института психологии и психоанализа на Чистых Прудах, перевод Л.И. Фусу



3) кусочек про ментализацию и её развитие у ребёнка, из книги французских психоаналитиков "Психоаналитическая патопсихология: теория и практика"



4) статья Е. С. Калмыковой про развитие ментализации в Журнале практической психологии и психоанализа, 2009 год



5) статья 2014 года про ментализационные подходы в терапии аддикций, отечественные авторы



Как видно, тут много психоанализа. МВТ в том виде, в котором существует сейчас, кроме психоанализа, интегрирует также теорию привязанности, частично психодинамическую терапию и идеи психологии развития (developmental psychology).



Что же такое ментализация? Это процесс в нашей психике, с помощью которого мы придаём смысл тому, что явно и неявно связано с нами самими и с другими людьми, в терминах субъективных состояний и ментальных процессов (желаний, потребностей, чувств, мыслей и т.д.). На английском я встречала такое описание: holding mind in mind and understanding misunderstandings - красиво!





Как это можно увидеть на практике? Например, мысль



"Мой проект - отстой, так как вчера это сказал Вася"



может на самом деле выглядеть приблизительно так



"Вася чувствует себя неуверенно, из-за чего злится и имеет потребность обесценивать не только окружающих, но и всё, что они делают, а я легко принимаю на веру чужую оценку, так как моя собственная самооценка неустойчива".



А последовавшее за этим закономерное:)



"Вася - редиска"



может на самом деле выглядеть приблизительно так



"Я чувствую бессилие, когда мои достижения и меня обесценивают, и злюсь на Васю из-за того, что он имеет влияние на мое душевное равновесие; злость приводит меня к мысли, что Вася - нехороший человек".



Если вам кажется, что это какая-то высшая математика, то возможно, вам есть куда тренировать навык ментализации (а возможно, я выбрала некорректные примеры:). Да, хорошая новость в том, что способность ментализировать поддаётся развитию, и, в общем-то, во многих терапевтических школах, где есть долгосрочный формат и уделяется достаточное внимание переносу, отношениям клиента и терапевта и осознанности - это самое развитие происходит без дополнительных техник и методов. Но, тем не менее, основоположники МВТ вплотную занялись изучением именно этого навыка как главного фокуса внимания в психотерапии - сначала в работе с пациентами с пограничным расстройством (borderline personality disorder), а потом и на материале других пациентов: с депрессией, расстройствами пищевого поведения и т.д. Уже есть первые рандомизированные клинические исследования, которые показывают эффективность такого подхода (можно в пабмеде поискать).



Собственно, всё вышесказанное я написала в качестве прелюдии к сделанному мной переводу статьи "Терапия, основанная на ментализации, в работе с пограничным расстройством личности" (по ссылке весь текст). Оригинал здесь. Перевод сделан по лицензии правообладателя (# 3531411012054, John Wiley and Sons, 17 декабря 2014 г.), перепубликации полного текста не допускаются, а вот ссылаться с аннотацией - можно (это условия соглашения на перевод, информирую тех, кто не хочет случайно нарушить закон). Насколько я понимаю, это первый перевод на русский язык авторских материалов по МВТ. Ура, как подсказывают в комментариях - в 2014 г. вышла на русском языке их книга! Я её читала на английском, когда на русском ещё не было ничего совсем. Очень хорошая и толковая, рекомендую.



Из часто задаваемых вопросов я много раз слышала такой: чем отличается ментализация от осознанности (mindfulness/awareness)? Согласно словарным определениям, осознанность - это способность сознания интроспектировать собственную деятельность, то есть понимать и идентифицировать происходящее с собой здесь и сейчас. Ментализация же, как мне кажется - этакий трёхмерный навык, умение пользоваться осознанностью, как инструментом, чтобы устанавливать сложные связи между поступками, чувствами, мыслями - в настоящем, прошлом и с некоторой вероятностью в будущем. Впрочем, я могу и ошибаться, поправляйте! Думаю, этот вопрос интересно будет задать непосредственно авторам подхода - в июне, когда поеду на тренинг по МВТ в Дублине. Stay tuned! :-)



Если у кого-то будут поправки к моему переводу, свои варианты пишите мне на мейл katya () sigitova.ru. Спасибо!













про названия препаратов

По мотивам лекции д-ра Дэвида Шаба

https://www.youtube.com/watch?v=otsWrYysODg

Мы пользуемся устойчивыми понятиями в языке, такими как "анти-депрессант" или "cтимулянт" часто не задумываясь как эти понятия сформировались, что они подразумевают и как программируют тех, кто ими пользуется. Ведь понятие "анти-депрессант" подразумевает, что есть такая четкая категория "депрессия", которая либо имеется в наличии, либо ее нет совсем и которая абсолютно четко отличается от другой категории, например "расстройство личности." Если есть ясная категория "депрессия", которая формируется под влиянием каких-то причин, позитивно наблюдается как феномен и позитивно диагностируется, то тогда логично думать что есть есть "анти-депрессант" - объект, который все это хозяйство убирает или снижает. Но очень важно что думет и чувствует человек, который принимает "анти-депрессант."

Тот факт, что в клинических исследованиях (double blind placebo controlled RCTs) препаратов класса SSRI их эффективность была выше в cнижении симптомов тревожных расстройствах, чем в снижении симпомов депрессии (D-r. Kulikow, personal communications) - это отдельная вещь. Это не важно в массовом восприятии. Люди уже думают, что есть депрессия и против нее есть анти-депрессанты. Часть этого явления - маркетинг, часть мышление категорями, часть надежда и потребность снизить тревогу, часть - устаревшие моноаминовые теории депрессии. Д-р Шаб подробно рассматиривает разные функции медикамента как ментального объекта и это важная работа на мой взгляд. Очень много психотерапевтов, психологов, да и врачей иногда думают на уровне - "этот препарат - стимулянт, значит он фокусирует внимание, но снижает аппетит и может с большой вероятностью делать человека более агрессивным." Я сам так думал раньше - это удобно так думать. Насколько эта фраза упрощает сложную реальность я думаю понятно. У каждого препарата много функций и рекции на него индивидуальные  и сложные, обусловленные множеством факторов. Но мы вынуждены иногда редуцировать и думтать простыми категориями, к сожалению. О дисторсиях в подобном мышлении хорошо говорит Сапольский.

В психотерапии, особенно в поддерживающей психотерапии пациента в психотичном или пограничном спектре функционирования, работа над медикаментом, как ментальным объектом для пациента - это важно. Часть целей терапии может быть направлена на улучшение стабильности в приеме препаратов. Когда стабильности нет,  трудно оценить основной эффект препарата и побочные эффекты. Когда врача меняют как перчатки - тоже трудно. Нужна какая-то стабильность и в выборе врача и в выборе препарата. Если ее нет, то это вполне достойная цель в терапии.

Но вообще - если есть устойчивый паттерн у человека с ментальным объектами - например тенденция к идеализации и установлению на пьедестал - людей, брэнды, марки фотоаппаратов, итд - то логично ожидать примерно такого же отношения к медикаментам. Для такого человека будет где-то волшебный, самый лучший на свете препарат, сияющий алмаз на выскокой вершине (как правило выписанный волшебным, самым лучшим на свете доктором). Все остальные препараты - полное дерьмо. В дерьмо же превратится сияющий алмаз, если он вдруг "не работает" - а работать он должен мощно, как от него и ожидается, как положено сияющему алмазу. Второй пример - это более пограничная тенденция "не могу вместе и не могу без" (с людьми например) - в этом паттерне человек будет проходит через циклы, в которых совершенно невозможно быть без препарата N, но при начале према препарата N быстро становится невозможно быть с ним вместе и его нужно бросить к чертовой матери, потом опять плохо без него и далее по кругу. (с алкоголем, наркотиками или едой могут быть подобные отношения.)

Резюмируя, полезно думать над тем как психотерапевты, пациенты, родственники, психиарты думают о психотропных препаратах и как их называют, какие фантазии и чувства связаны с ними, какие есть ожидания. Лучше говорить SSRI, чем анти-депрессант, значительно лучше. В этом разница фактически точного описания и категориального мышления с большими элементами маркетинга.

P.S. Этот сумбурный текст не означает, что SSRI плохие или не работают или они - только маркетинг. Это инструменты и они помогают огромному количеству людей. Кривая самоубийств резко пошла вниз, когда появились доступные SSRIs.


мысли по мотивам лекции Панксеппа, продолжение

Еще про вот эти замечательные два часа и обсуждение после.

https://www.youtube.com/watch?v=qf4ZFwyVJ2A
https://www.youtube.com/watch?v=JX0FIILSKYE

У Фрейда было понятие “drive derivative”. Если грубо, то чистый libido драйв “Я хочу” преобразуется во вторичную форму, например фантазию о сексуальном объекте, которая преобразуется в третичную форму -   вожделение ну например сочного персика, итд до более высоких уровней абстракции и удалений от драйва. Все это для Фрейда было чисто теоретическим знанием, хотя и основанным на его клинических наблюдениях.

Панксепп и Солмс показают очень точно и очень явно с совершенно другого угла зрения – нейробиологического, насколько те объекты, с которыми мы имеем дело в сознательном, как правило уже обернутые в вербальные конструкции, или того хлеще в поведение – насколько все это ре-ре-ре-репрезентации той мощной змеи, которая живет внутри в sub-cortical структурах мозга. Аналитики это знали давно. Воспринимать сказанные пациентом слова за факты для квалифицированного аналитика почти невозможно.  Это как работа со снами – за манифестным содержанием есть латентное, более глубокое и сильное. Но без нейрологии это кажется бредовым способом работы с людьми – это кажется вуду и чистой спекуляцией без малейших научных оснований. Аарон Бек, большая умница и бывший аналитик, отец-основатель КБТ (CBT) почем зря над этой идеей глубинного копания издевался. Но старик был не прав,  и "внучек" его Дэвид Барлоу теперь поправляет CBT теорию, возвращая ее обратно к психодинамике.

Аффективная подоплека того, что мы думаем и делаем есть и она мощнейшая – именно она мотивирует, а не когнитивные явления в виде мыслей и не моторные в виде поведения. Мы о ней как правило не имеем ни малейшего понятия. У нас есть объяснения, рационализации, отрицание, море еще всего разного – но вот этот шкурный, эмоциональный инсайт, как называет его Шедлер - увидеть в своей сильно упакованной и выглядящей  почти цивильно агрессии на объект К не просто перенаправленную агрессию на объект N, а вообще аффективный фон раздражительности, неудовлетвореннсти, тревоги – это сложно. Это продвинутая работа рефлекции и искусство сложной ментализации. Сложно хватать эту змею драйва за хвост и понимать, а главное почувствовать глубоко – так вот почему я это делаю! Проще рассказывать глубоко интеллектуальные истории вокруг и около.

Я банальные вещи говорю,  и вряд ли это что-то новое, но читать о них это одно, а чувствовать другое. Не зря Панксепп кричит – Аффект! Не зря Солмс ему вторит о корне именно аффективности в природе сознания.
Не зря из триады поведения-мыслей-чувств именно аффект – это фокус психоанализа, не зря Дайана Фоша и Сигел и Аллен Шор и ISTDP люди делают такой упор на аффективные явления в противоположность терапии левое-полушарие-в-левое-полушарие - слова о словах о словах. Все это не означает, что нужно ломиком аффект вскрывать сразу и быстро. Нет. Но слушать этим ухом крайне полезно, потому что в потоке слов ну очень много шелухи, на которую мы реагируем и отвлекаемся.  

Нортхофф про три расстройства

Нортхофф в своей презентации в NYPSI сформулировал гипотезы формирований симптоматики по поводу трех расстройств – нарциссичного расстройства личности, пограничного и somatoform disorder (не знаю как это звучит в русской терминологии). Я не буду повторять свою вечную скороговорку, что его мысли - часть явления, а не полная картина, что все многовариантно, итд. Да, часть, да редукция. Но суть не в этом. То что он говорит – рабочие гипотезы и даже как компоненты этиологии расстройств или как способ думать об этих состояниях они клинически полезны. Я бы сказал очень полезны. Кроме того, он тремя примерами иллюстрирует свой общий подход и работу на стыке разных дисциплин.

Например, он начинает с того, что берет мысль Кернберга, довольно концептуальную, абстрактную, теоретическую конструкцию из психоанализа. Потом он ее кристаллизует в чуть более конкретную форму таким образом, что ее можно выразить численно, измерить и протестировать – он формирует научную гипотезу, которую можно доказать или опровергнуть. Потом он тестирует свою гипотезу и получает результат. После этого, получив в процессе эксперимента не только подтверждение, но и новые данные, он возвращается к клинике явления и формулирует новую мысль о формировании симптомов. Он опять уходит на абстрактный, теоретический уровень, на inference. Процесс таким образом итеративный, это процесс развития и роста, в коротом каждая из дисциплин обогащается. В этом процессе Нортхофф сочетает объективные и субъективные данные, теорию, клинику и эксперимент, нейронауку и психоанализ, не забывая при этом про живого человека.

Что он утверждает в итоге про этиологию трех расстройств? Я напишу кратко как я понимаю его мысли, возможно есть другие трактовки. Текст для специалистов в клинической психологии, психиатрии, нейробиологии, психотерапии и психоанализе.

Collapse )