?

Log in

No account? Create an account
alexey5351 [entries|archive|friends|userinfo]
alexey5351

[ website | My Website ]
[ userinfo | livejournal userinfo ]
[ archive | journal archive ]

Исследование о нейрологических особенностях шизофрении и биполярного расстройства. [Sep. 6th, 2013|01:19 pm]
alexey5351
[Tags|, , ]

Дифференциальная диагностика шизофрении в отличие от биполярного расстройства – сложное дело. Умные люди спорят об этом лет, наверное, сто, еще с того времени, как шизофрению называли Dementia Praecox (преждевременная деменция), а биполярное расстройство называли маниакально-депрессивным расстройством.

Вообще вопрос про самые разные пары расстройств – одно это состояние (может быть разные проявления одного фундаментального расстройства) или принципиально два разных – это вопрос диагностической классификации (и носологии), и основная почва жарких споров вокруг DSM и ICD. Все это ключевым образом влияет на терепевтический подход.

Сейчас превалирует точка зрения, что шизофрения (и спектр состояний шизофрении) – принципиально отличное состояние от биполярного расстойства (и состояний биполярного спектра). Соответственно прогноз и курс терапии разный. В самом деле, на уровне симптоматики, наследственности, курса болезни есть важные и существенные отличия. Курс фарма терапии тоже различается и при правильной диагностике приводит к некоторому контролю симптоматики – но это два разных пути – антипсихотические препараты или стабилизаторы настроения. Можно обсудить более подробно нюансы различий, но дело это долгое и подробное. Мне близка эта точка зрения и я могу ее аргументировать.

Альтернативная точка зрения, что у шизофрении и биполярного расстройства есть общий фундамент, либо что это разные стороны одного состояния. В журнале Nature была важная статья (я поищу ссылку, если Вам это интересно), в которой утверждалось вот что. Чем выше уровень функционирования пациента, тем больше дифференциации между клиническими состояниями. Чем выше уровень патологии, тем выше коморбидность (наличие нескольких состояний одноверменно) и ниже дифференциация. Кроме того, клинически известно, что чем выше коморбидность, тем сложнее терапевтическая задача. Визуально это можно себе представить, как широкие лучи, сходящиеся к центру – пока они далеки от центра, они различимы, чем ближе они друг к другу, тем сильнее перекрытия и взаимные влияния. В самом центре они сливаются вместе (условно это высший уровень патологии - смерть). Интуитивно эта мысль понятна – чем старше человек, тем выше вероятность “выхода из строя” самых разных систем, причем есть складывающиеся эффекты и сложные взаимные влияния. Но тем не менее мысль эта нетривиальна. В рамках этой модели, при высоком уровне патологии можно говорить условно об общем состоянии, при более низком – о разных.

Можно думать о той модели и об этой, но в конечном итоге перед клиницистом встает вопрос – как помочь конкретному живому пациенту. Но сначала несколько примеров.

Диагноз GAD (generalized anxiety disorder, общее тревожное расстройство) у взрослых пациентов встречается в “чистом” то есть некоморбидном состоянии только в 10% cлучаев. Чаще всего GAD коморбидно депрессии, иногда паническим атакам и другим состояниям. Возникает вопрос – если у этого состояния такая высокая коморбидность, то справедливо ли его счиатать отдельным состоянием? Или может быть есть такая общая штука, как депрессия-тревога и в этой модели – GAD – одна сторона монеты, а MDD (клиническая депрессия) – другая? Но у подростков встречается некоморбидная GAD и не коморбидная депрессия.

Второй пример. Обсессивно-Компульсивное расстройство и шизофрения. В первом есть симптом – Обсессии - это определенного качества мысли. Во втром есть delusion (бред). Есть пациенты, у которых не так легко разобраться обсессия это или delusion. Диагностические критерии прописаны, но это на практике не легко. Вот что я пытаюсь сказать. Если OCD доходит достаточно далеко в уровень устойчивости и патологии, то она приближается к границе шизофрении одним боком. То же при желании можно сказать о биполярном расстройстве, в котором есть психотичные симптомы – оно приблажется к шизофрении, у которой есть коморбидное расстройство настроения.

Оба примера иллюстрируют мысль, что та модель уровня патологии и коморбидности в общем и целом достаточно умная модель. Мы пока не знаем правильная или нет, но думать об этом полезно.

Так к чему вся эта песня про любовь? В APA monitor была ссылка на статью в журнале Cerebral Cortex о нейрологических исследованиях пациентов с шизофренией и биполярным расстройством.

Characterizing Thalamo-Cortical Disturbances in Schizophrenia and Bipolar Illness
Alan Anticevic , Michael W. Cole, Grega Repovs, John D. Murray, Margaret S. Brumbaugh, Anderson M. Winkler, Aleksandar Savic, John H. Krystal, Godfrey D. Pearlson and David C. Glahn

http://cercor.oxfordjournals.org/content/early/2013/07/03/cercor.bht165.abstract

Авторы исследования утверждают, что как у пациентов с шизофренией, так и у пациентов с биполярным расстройством есть дефицит нейронных связей от thalamus к prefrontal cortеx. (Более точно – связей от thalamus к областям prefrontal–striatal–cerebellar). В контрольной группе этого дефицита нет.

Пока рано делать выводы из этих результатов. То есть авторы нашли некоторый нейрологический признак (дефицит), который есть у людей диагностированных по современным клиническим справочникам как людей с шизофренией или биполярным расстройством. Это хорошие новости уже, потому что есть поненциал в улучшении диагностики – можно сузить поле до двух состояний при наличии этого признака (если доказано что во всех других состояниях этого нет). Но этого явно недостаточно для выводов о том – одно состояние или два разных. Например, у человека в активном эпизоде мании могут быть почти те же самые симптомы, что и у человека с шизофренией в психотичном эпизоде. У человека с биполярным расстройством очень большая часть симптоматики совпадает с симптомами пограничного расстройства личности, итд. (Это перекрытия лучей.)

Кроме того, понимание сути нейрологического дефицита может помочь в терапии тем, кто учитывает нейрологические данные в понимании пациента и наравления работы.

Хочу прояснить еще один момент. Выше я написал, что при более высоком уровне функционирования дифференциация состояний выше. На основании этого может сложиться впечатление, что тогда легче диагностировать. Нет, часто с точностью до наоборот. Ведь когда симптоматика ярко выражена и четко попадает в диагностические критерии Одного состояния – то это состояние легче диагностировать по сравнению с ситуацией когда симптоматика еле видна или колеблется. С этой точки зрения состояния с низкой патологией диагностировать сложнее и присутствует больше рассуждений на уровне гипотез - можно говорить о продроме (то есть начальной стадии развития болезни) итд.

Этот вывод - одна из причин того, что какое-угодно состояние у детей диагностировать сложнее, чем у взрослых. Курса развития болезни почти нет, каким боком повернется вот этот набор симптомов в будущем пока непонятно. Выписыват детям антипсихотики и ставить тяжелый диагноз никто не любит. Это большая ответственность и большой риск. Как правило диагноз ставят, если альтернатива еще хуже и если ситуация критичная. Например, понятие “детская шизофрения” существует и ее изучают в NIH, но на практике этот диагноз ставят детям крайне редко. Кроме того, как я уже сказал, сложно диагностировать когда есть коморбидность, в отличие от случаев когда ее нет.

Но вот этот случай – когда есть всего одно состояние и оно ярко выражено – это большая редкость. Чаще бывают колебания между одной диагностической корзиной и другой и мысли о том, что могут быть оба состояния. Среди подростков - попадание между четкими диагностическими категориями - скорее правило, чем исключение. Поэтому диагностировать ментальные расстройства очень сложно – объект, с которым люди работают значительно более сложный, чем космический корабль.

Источники:
http://cercor.oxfordjournals.org/content/early/2013/07/03/cercor.bht165.abstract
http://www.apa.org/monitor/2013/09/inbrief.aspx

linkReply

Comments:
From: nokkve
2013-09-09 10:00 am (UTC)
большое спасибо
(Reply) (Thread)
[User Picture]From: alexey5351
2013-09-09 10:23 am (UTC)
пожалуйста
(Reply) (Parent) (Thread)
[User Picture]From: ethel_h
2013-09-10 04:08 pm (UTC)
Интересная мысль про зависимость между уровнем функционирования психики и степенью чистоты, "дифференцированности" состояния.
А вот со многими окончательными выводами - не соглашусь. У детей патологические состояния диагностировать труднее, на мой взгляд, как раз вследствие еще незрелой психики, как состоянию противоположному этой высокой дифференцированности.
Продрома - это сложное, собирательное понятие, которое включает в себя ряд совершенно разных состояний, начиная от нарастающей психопатизации и заканчивая аффективными колебаниями. Вообще о продроме говорят, описывая абсолютно любое психическое отклонение, которое предшествовало манифесту психотических расстройств. Клиническое обобщение тут можно делать только на самом грубом уровне. И далеко не всегда то, что потом расценивается как продром психического заболевания, несет в себе диагностическую сложность.
Что до нейрокогнитивного дефицита, то (к сожалению, не дам ссылку) мне не раз встречались данные о том, что этот дефицит часто встречается не только у пациентов, но и у их никогда не болевших, и не обращавшихся за врачебной помощью родственников.
(Reply) (Thread)
[User Picture]From: alexey5351
2013-09-10 07:28 pm (UTC)
Спасибо за мысли.

Это нормально, что у нас разные мнения. Я правда не очень понимаю с чем именно Вы не согласны. Вы пишете что есть еще причины почему на Ваш взгляд детей диагностировать труднее, при этом Вы согласны, что труднее - я только за. Я верю в принципы overdetermination & multiple function.

Вы хотите научить меня тому, что по Вашему мнению продром? Я понимаю, что Вы можете этого хотеть, но меня учили очень квалифицированные люди и я думаю, что знаю об этом точно не меньше Вас. У Вас есть еще какие-то мысли о продроме и том, где уместны обобщения и где нет? ради бога, меня это устраивает.

Я думаю, что наивно короткий текст в ЖЖ воспринимать, как серьезную научную статью. У меня есть мысли, которыми я поделился. Это в общем все.

Если Вы хотите серьзено говорить про диагностику, продромы и все остальное, а особенно спорить или учить, то будьте добры, представьтесь пожалуйста и озвучьте степень своей квалификации в клинической психологии или психиатрии. Особенно мне любопытно профессионально Вы этим занимаетесь, или нет.

Edited at 2013-09-10 07:28 pm (UTC)
(Reply) (Parent) (Thread)
[User Picture]From: ethel_h
2013-09-10 08:01 pm (UTC)
Да, это нормально, что у нас (и вообще у кого бы то ни было) разные мнения. Нет, я ничему не хочу Вас научить. Нет, я не воспринимаю Ваш текст в ЖЖ, как научную статью, но я восприняла его, как интересный текст, который заставляет задуматься и будит мысли. Поскольку для меня ЖЖ - это как раз место, где можно мыслями делиться, в том числе спорить, серьезно говорить про продромы и диагностику (упаси боже только не учить), я написала комментарий.
Да, я врач-психиатр, и занимаюсь психиатрией и психосоциальной терапией профессионально.
(Reply) (Parent) (Thread)
[User Picture]From: alexey5351
2013-09-10 09:15 pm (UTC)
Спасибо что пояснили. Если заставляет задуматься и будит мысли, то я рад, какой-то смысл тогда есть в этих коротких сумбурных текстах. Спорить мне хочется не всегда, иногда хочется понять - а чего человек в споре конкретно хочет? Углубить понимание? Или покрасоваться? Устроить силовую борьбу?

Если спор конструктивный и он куда-то ведет и мне интересно, я могу недолго обменяться мнениями и обсудить тему. Если я замечаю лекционный тон и однозначность, жесткость позиции, то мне очень быстро становится неинтересно. Если Вас это устраивает, мы можем на этих условиях взаимного уважения продолжить.

Не могли бы Вы озвучить позицию по всего одному вопросу? Или задать один вопрос, если он у Вас есть в виде вопроса? Я прошу прощения, если Вы повторяетесь, но я хотел бы чуть замедлить темп и сузить разговор до одной конкретной темы в единицу времени. Спасибо за терпение и понимание.

Edited at 2013-09-10 09:16 pm (UTC)
(Reply) (Parent) (Thread)