?

Log in

иатрогенные эффекты терапии в работе с хронической травмой и пограничным расстройством личности - alexey5351 [entries|archive|friends|userinfo]
alexey5351

[ website | My Website ]
[ userinfo | livejournal userinfo ]
[ archive | journal archive ]

иатрогенные эффекты терапии в работе с хронической травмой и пограничным расстройством личности [May. 5th, 2014|07:30 pm]
alexey5351
[Tags|, , ]

Во конце третьей главы книги Фонаги и Бейтман рассмативают клиническую статистику работы с пограничным расстройством личности за последние 20 лет. Ситуация улучшилась. Авторы пришли к выводу что причины этого явления не в том, что появились какие-то новые волшебные медикаменты, не в том что изобрели супер-эффективные методы терапии, а в том что терапевты, психиатры и социальные работники стали делать меньше терапевтических интервенций, которые контр-терапевтичны в пограничном расстройстве личности.

Детали - в книге, много цифр, исследований и мнений. Кратко основная проблема в терапии - это когда люди начинают спешить, интенсифицировать, ускорять лечение BPD. Это относится ко всем модальностям ускоренной явно или неявно терапии, включая ISTDP, AEDP, EMDR, CBТ итд, а также терапевтов, которые настроены работать с пограничным расстройством быстрее, чем другие.

Эта мысль перекликается ровно с тем же, что пишет Джудит Херман в Trauma & Recovery. По ее мнению и мнению травматолога д-ра Warrier, "истерия" в терминах Фрейда и Шарко, пограничное расстройство личности и Complex PTSD - это одна и та же конструкция. С этими мнениями можно спорить и утверждать, что BPD может образовываться и вне хронической травматизации (набора микротравм), но если диагностировать формально по симптоматике и посмотреть на эти три конструкции, то перекрытие будет практически полным.

Так вот они все утверждают, что первая фаза работы - это создание безопасной среды. Это может занять месяц, может занять три года - ни один терапевт не знает этого заранее. Регулируется это пациентом и тщательным мониторингом процесса в терапии. Мы не знаем степени травмированности заранее. Мы не можем этого предполагать по тому событию, которое произошло. Травма - это не событие само по себе, это реакция на него, и реакция эта уникальна для каждого конкретного человека.

Ускоренные люди этого не делают, они считают что хитрыми-хитрыми техниками и терапевтическими манипуляциями они могут быстро создать безопасную среду хронически травмированному пациенту с гипер-активной тревожностью и подозрительностью, с дисрегулированной системой привязанности, с дисрегулированной регуляцией аффекта, устойчивыми избегающими защитами, повышенной чувствительностью на внедрение, компульсивными и резкими телесными реакциями, фрагментацией памяти, кошмарами, итд. Как правило "ускоренные люди" предполагают, что безопасность достигнута, раппор утановлен, альянс в норме - не опираясь при этом на клинические данные, а опираясь на то, что описано в мануале ускоренного метода терапии. Люди, не умеющие диагностировать травму, тоже относятся к категории риска - они просто не будут знать с чем имеют дело и как менять в этом случае стратегию работы.

Вышеперечисленное - это мнение и есть люди, которые думают иначе. Можно обсуждать эту тему дальше на основании исследований и конкретных данных, нейробиологии и теории травмы, не просто веры в харизматичных лидеров и в то, что написано в мануале метода.

На мой взгляд желание спешить в работе с хронической или острой травмой, а также пограничным расстройством личности, существенно увеличивает риск нанесения вреда иатрогенными действиями терапевта. Могут ли "неторопливые" люди нанести вред? Да, разумеется. Но вероятность при прочих равных ниже. В плане метафоры можно рассмотреть вероятность физической травмы в работе со штангой и гантелями в спортивном зале - если делать это максимально быстро, или делать в том темпе, в котором позволяет тело и уровень тренированности конкретного человека.

Источники:

Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide." By Anthony Bateman and Peter Fonagy

Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror by Judith Herman

Dr. Warrier, personal communications
linkReply

Comments:
[User Picture]From: tylerdurden0905
2014-05-07 08:13 pm (UTC)
Приветствую.

Очень интересно. Понимаю, не совсем изящный вопрос: а когда обозначенные в тексте методы - ISTDP, AEDP, EMDR, CBТ итд - находят "лучшее применение"?


Спасибо.
(Reply) (Thread)
[User Picture]From: alexey5351
2014-05-07 09:33 pm (UTC)
Здраствуйте,

Зависит от обстоятельств. Если взять например одно конкретное состояние - фобию самолетов или конкретное ОСD и больше нет вообще ничего, и пациент хочет только и исключительно снижения симптоматики. Никаких долгосрочных и хронических вопросов - то в CBT есть протоколы с достаточной степенью эффективности.

Насчет AEDP автор ее Дайана Фоша говорит, что понимает что терапию травму торопить нельзя. Она не ограничивает число сессий и у нее нет слова краткосрочная терапия в названии. Есть ускоренная. Она верит, что ее методы позволяют сокращать некоторые процессы, сейчас ведется исследование эффективности.

EMDR - есть достаточное количество (более 10) RCT исследований об эффективности этого метода по снижению симптоматики конкретных состояний. При этом по моим не самым тщательным поискам нет убедительной литературы о стабильности результатов.

http://alexey5351.livejournal.com/210534.html

По психодинамической терапии такие исследовния есть.

Для сравнения MBT курс при пограничном расстройстве личности - 18 месяцев интенсивной терапии при частичной госпитализации, там есть индивидуальная терапия, групповая, регуляция медикаментов и много других интервенций. Полный курс DBT или TFP - тоже не 12 сессий.

Я не видел ни одного убедительного исследования устойчивых методов краткосрочной работы с хронической травмой и расстройствами личности.

У младенца стиль привязанности формируется года полтора. Это глубоко сидящие, десятилетиями укрепляемые вещи, они за 2 месяца не меняются.
(Reply) (Parent) (Thread)